Nha Khoa AVA

a. Độ ổn định ban đầu của Implant

• Độ ổn định ban đầu của Implant được xem là yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến thành công của implant chịu lực tức thì, vì sự dẫn truyền các dịch chuyển vi thể vào thân Implant có thể gây mất xương sống hàm hoặc thiếu tương hợp xương.

Nghiên cứu của Brunski (1993) cho thấy chuyển động vi thể của Implant nên dưới 100 µm để đạt được tiếp xúc xương – Implant chức năng. Hơn nữa, sự chuyển động vi thể trên 150 µm của thân Implant gây ra sự rối loạn lành xương quanh Implant, dẫn đến sự hình thành bao sợi quanh Implant. Dựa trên các  dữ liệu này và những phát hiện từ các báo cáo lâm sàng, độ ổn định ban đầu dường như là điều kiện thiết yếu đối với sự thành công khi cho Implant chịu lực tức thì.
Kiểm soát lực đặt implant được xem là phương cách thích hợp để hạn chế tối đa thất bại implant do sự thiếu ổn định ban đầu của implant chịu lực tức thì. Một nghiên cứu gần đây đánh giá chịu lực nhai tức thì ở hàm dưới mất răng đã sử dụng lực đặt để đánh giá sự vững ổn ban đầu của implant. Trong nghiên cứu này, kết quả của 151 implant được đặt trên 27 bệnh nhân và được cho chịu lực tức thì với chứng năng nhai trên phục hình implant cố định và được liên kết với nhau (15 implant lưu giữ bằng xê-măng và 12 implant lưu giữ bằng vis) vào ngày đặt implant đã được đánh giá. Độ ổn định ban đầu ít nhất là 30Ncm. Các implant được đánh giả độ ổn định ban đầu và sự liên kết chặt của xương vào implant trên film x - quang. Kết quả sau 18 tháng cho thấy tỉ lệ tồn tại tích lũy đạt 98% với implant và 100% với phục hình. Ottoni và cộng sự thực hiện một nghiên cứu tương tự trên những implant riêng lẻ chịu lực tức thì và thông báo kết luận tương tự kết quả của Dragoo và Lazzara. Về cơ bản, để đạt được sự tích hợp xương, lực đặt implant khoảng 32 Ncm là cần thiết. Hơn nữa, trong một nghiên cứu dùng mẫu nghiên cứu trên động vật (heo nhỏ), Neugebauer và cộng sự đã cho thấy với lực đặt implant trên 35 Ncm đã dẫn đến sự gia tăng tiếp xúc xương - implant nhiều hơn so với các implant có lực đặt nhỏ hơn 35 Ncm. Xét một cách tổng thể, các nghiên cứu này đều đồng ý rằng đủ độ ổn định ban đầu là cần thiết khi quan tâm đến chịu lực tức thì.
b. Kỹ thuật phẫu thuật

• Để thực hiện phục hình chịu lực implant tức thì, nên tuân theo cùng hướng dẫn phẫu thuật cơ bản được dùng để đặt implant theo cách thông thường. Nói cách khác, các nhà lâm sàng nên đặc biệt chú ý đến sức nóng được sinh ra trong khi khoan, nhiệt độ phải dưới 47  ¨C trong thời gian dưới 1 phút để tránh tạo sức nóng và gây nguy hại cho xương. Nhiệt độ vượt quá 47  ¨C gây hoại tử không hồi phục cho mô xương sau khi chuẩn bị vị trí đặt implant. Việc khoan chuẩn bị đặt implant thô bạo và không được tưới nước đầy đủ có thể làm cho giao diện xương không phù hợp cho việc đặt implant, đặc biệt khi có kế hoạch chịu lực tức thì trên implant. Tình trạng này có thể hạn chế tối đa bằng cách tưới nước đầy đủ, dùng mũi khoan sắc bén, và sử dụng kỹ thuật phẫu thuật được kiểm soát như chuẩn bị theo chiều dọc từ từ ở vị trí tiếp nhận implant.

Trong một nghiên cứu in vitro trên xương đùi thỏ, Robert và cộng sự cho thấy vùng xương chết 1 mm quanh implant được hình thành như thế nào sau chấn thương phẫu thuật. Vùng này được quan sát thấy tình trạng tái cấu trúc từ từ và được thay thế với xương sống có khả năng hoạt động chức năng sau 6 tháng, với đỉnh hoạt động của nó xảy ra trong giai đoạn rất sớm sau khi đặt implant. Thú vị là một số tác giả cho rằng chịu lực tức thì có thể kích thích sự hình thành sớm của xương phiến quanh implant. Điều này phù hợp với quan niệm về hiện tượng thúc đẩy vùng (RAP: Regional acceleratory phenomenon) được Frost mô tả. Vì vậy, ta có thể hiểu  hiện tượng này - kèm theo sự kích thích xương quanh implant qua việc chịu lực tức thì - có thể đưa đến việc thay thế xương gia tăng quanh implant, điều này có thể dẫn đến xương phiến quanh implant được tổ chức tốt hơn.
c. Chất lượng và số lượng xương

• Số lượng và chất lượng xương, được đo bằng những phương tiện kiểm tra mật độ xương và mô-đun đàn hồi, cũng là những nhân tố xác định quan trọng với mức ảnh hưởng lớn đến qui trình chịu lực tức thì. Kinh nghiệm về chịu lực implant tức thì và sự gia tăng hiểu biết quan niệm này đã dẫn đến việc xuất bản nhiều tổng quan và bài báo cáo với sự thống nhất ý tưởng. Điều thú vị là tất cả các nghiên cứu này đều cho rằng xương hàm dưới mất răng là vị trí thường gặp nhất và có khả năng tiên lượng nhất đối với implant chịu lực tức thì. Các tác giả cho thấy rằng mật độ, lượng xương dày đặc, như thường gặp ở xương hàm dưới, thường được mong muốn thực hiện bất kỳ kỹ thuật chịu lực tức thì nào. Theo ý tưởng này, một implant đặt vào xương đặc, không có tình trạng tạo cửa sổ xương nào, dường như thường bảo đảm sự ổn định ban đầu và chịu đựng được các lực nhai tức thì. Vì vậy, vị trí implant là điều quan trọng. Hơn nữa, nó cho thấy ràêng việc bổsung nhiều yếu tố như chiều dài và đường kính implant, vị trí implant, và việc tránh không có nhịp vói đôi khi là cần thiết khi phương thức chịu lực tức thì được dự định trong xương có chất lượng kém.

Các tác giả khác đã bàn luận quan điểm về chất lượng xương từ một cái nhìn khác. Ví dụ, Davies chỉ ra rằng xương quá đặc không phải là chọn lựa tốt nhất cho Implant chịu lực tức thì. Theo truyền thống, xương chất lượng tốt là xương vỏ dày đặc cho phép tạo được sự ổn định của Implant. Điều này cho phép kiểm soát vi chuyển động vì độ chắc khỏe và độ khoáng hóa của xương cao. Tuy nhiên, điều quan trọng là đừng quyên rằng xương là vật liệu sống, năng động trong đó khả năng tự điều chỉnh (homeostasis) để tạo sự ổn định được kiểm soát bởi sự tương tác qua lại của các tế bào khác nhau và truyền dẫn các tín hiệu phân tử để liên kết các sự kiện này. Tiếp xúc xương-Implant cao thường là kết quả mong muốn trong việc điều trị Implant. Người ta hiểu rằng giai đoạn sớm của quá trình tích hợp xương được trung gian bởi sự lắng đọng các protein huyết tương trên toàn bộ lớp oxide titan trên bề mặt Implant. Sau đó, cục máu đông được hình thành quanh Implant, tạo ra khung đầu tiên cho phép tương tác trực tiếp của các tế bào tạo xương với Implant để tạo ra xương mới. Điều này quyết định tiếp xúc xương-Implant sau cùng. Vì vậy, tích hợp xương không nên hiểu chỉ là sự lưu giữ cơ học của Implant titan; mà còn vì cấu trúc vi thể xương cũng đóng vai trò quan trọng. Jaffin và Berman đánh giá hồi cứu trong 5 năm về tỉ lệ thành công của 1054 Implant được đặt trong nhiều mật độ xương khác nhau. Các Implant đặt trong xương loại I và II chỉ thất bại 3%,  trong khi ở xương loại IV là 35%. Kết quả này kết hợp với phát hiện của Davies, gợi ý răøng xương chắc khỏe, mật độ cao có thể là yếu tố chìa khóa khi chọn vị trí đặt Implant chịu lực tức thì.

d. Thiết kế Implant

• Để tạo đủ độ ổn định ban đầu, thiết kế Implant dạng vặn vào xương cho thấy có độ lưu giữ cơ học cao cũng như khả năng truyền lực nén lớn, dường như là chọn lựa tốt hơn Implant dạng đóng vào trong xương (Press-fit Implant). Chiều dài và đường kính tiêu chuẩn của Implant chịu lực tức thì đã được xác định, tuy nhiên, nhiều nghiên cứu gợi ý Implant nên dài trên 10 mm. Các dữ liệu được đưa ra bởi Schnitman và cộng sự vào 1997 cũng ủng hộ đề nghị này, Schnitman thông báo tỉ lệ thất bại 50% đối với các Implant chịu lực tức thì có chiều dài nhỏ hơn 10 mm. Khi cấu trúc vi thể (hoặc lớp bao phủ bề mặt) của Implant được đánh giá trong mối tương quan với chịu lực Implant tức thì ở cả nghiên cứu trên người và động vật đều không cho thấy có sự khác biệt đáng kể nào về tỉ lệ thành công bất chấp loại phủ bề mặt Implant nào được sử dụng, miễn là các Implant được xử lý bề mặt. Tuy nhiên, người ta biết rằng Implant với bề mặt nhám cho kết quả thành công cao hơn so với bề mặt láng. Yù tưởng này được ủng hộ bởi các dữ liệu trong bảng 1 – 4 trong nhgiên cứu này, trong đó người ta có thể thấy rằng kết qua từ các nghiên cứu khác nhau đã được xuất bản trong thập kỷ qua đã cho thấy các vấn đề thiết kế Implant về mặt cấu trúc vi thể. Nhìn tổng thể, Implant được bao phủ bề mặt, các Implant được nẹp dính lại với nhau hay không, đều có tỉ lệ sống sót cao hơn (94.1%) so với Implant không xử lý bề mặt (88.8%) khi cho chịu lực Implant tức thì. Hơn nữa, tỉ lệ sống sót đối với phục hình được liên kết với nhau đạt 97.1% (bảng 1) đối với Implant có bề mặt nhám, và tỉ lệ này giảm đi 5% khi phân tích các Implant bề mặt láng (bảng 3). Xu hướng tương tự cũng đúng đối với các phục hình đơn lẻ; bề mặt nhám có tỉ lệ sống sót  91.1% (bảng 2) so với 85,7% ở Implant bề mặt láng (bảng 4). Sự khác biệt này thậm chí có thể lớn hơn nếu chúng ta loại bỏ kết quả báo cáo của Oh và cộng sự. Các lý do đối với tỉ lệ thất bại cao trong nghiên cứu này là do kích thuớc mẫu nhỏ, kiểu phẫu thuật không lật vạt, và các Implant chịu lực sau 2 tuần thay vì vào lúc đặt Implant. Vào thời điểm 2 tuần sau khi đặt Implant, xương rơi vào điểm yếu nhất và không nên vặn hoặc đặt lực trên Implant. Các bệnh nguyên trên đều góp phần vào 3 thất bại. Loại bỏ nghiên cứu này khỏi bảng phân tích như được thể hiện ở bảng 2, sẽ gia tăng tỉ lệ sống sót Implant đến 95.1% đối với các Implant đựơc phủ thô nhám.

e. Lực nhai
Như được báo cáo trong hội nghị thống nhất ICOI về chịu lực tức thì, “tối đa hóa tương quan khớp cắn nhưng không có bất kỳ tiếp xúc bên nào” là khớp cắn được khuyên khi thực hiện Implant chịu lực tức thì. Đa số nghiên cứu cho thấy rối loạn khớp cắn là một chống chỉ định đối với chịu lực tức thì. Một mẫu Implant chịu lực tức thì được đánh giá trong một nghiên cứu vào năm 1997 bởi Balshi và Wofinger cho thấy 75% thất bại Implant xảy ra ở bệnh nhân có thói quen cận chức năng. Các kết quả tương tự đã được chỉ ra bởi Colomina vào năm 2001 vàJaffin và cộng sự vào năm 2004. Theo các nghiên cứu này, bệnh nhân có thói quen cận chức năng, nếu không được loại trừ, ít nhất nên được thông báo về hoàn cảnh và các nguy cơ tiềm ẩn đi kèm với thất bại Implant khi muốn cho chịu lực tức thì.
f. Thiết kế phục hình
Kế hoạch phẫu thuật rất quan trọng trong việc xác định số lượng và vị trí các Implant được đặt trong trường hợp mất Răng bán phần hoặc mất Răng toàn bộ, nhưng thiết kế phục hình đúng nên cho thấy rõ kết quả sau cùng của điều trị. Việc định vị Implant đúng, độ song song của các Implant và sự liên kết các Implant trong trường hợp phục hình nhiều Implant có thể làm giảm nguy cơ quá tải đối với từng Implant, vì diện tích bề mặt lớn hơn và sự phân phối cơ sinh học tốt hơn. Các ý tưởng này được ủng hộ bởi các kết quả chỉ ra trong các bảng được giới thiệu trong nghiên cứu này (bảng 1 đến 4), trong đó các phục hình liên kết với nhau cho thấy tỉ lệ thành công cao hơn (94.7%) so với các Implant được phục hồi với các mão đơn lẻ (88.4%), bất chấp thiết kế Implant. Nhịp vói cũng không được khuyên - đặc biệt trong các trường hợp muốn chịu lực Implant tức thì.
g. Implant trung gian và implant thường qui
Một cách thú vị để kiểm soát những trường hợp chịu lực implant tức thì gồm đặt nhiều implant hơn số cần thiết để thực hiện một phục hồi theo cách thường qui. Điều này cho phép phân phối lực trên nhiều implant, giảm áp lực và tạo ra tình huống tốt hơn đối với sự ổn định implant sau khi chịu lực tức thì. Theo truyền thống, phương thức này được thực hiện bằng việc sử dụng các implant thông thường, nhưng vào những năm 1990 những implant trung gian đã được xem là một giải pháp được quan tâm. Implant trung gian là các implant nha khoa có đường kính giảm so với kích thước chuẩn của các implant thường qui, đường kính của nó nằm trong khoảng 1.8 - 2.4 mm. Nó còn được gọi là mini implant, các implant trung gian về nguồn gốc được phát triển như 1 phương pháp tạo ra phục hình tạm cố định cho bệnh nhân implant, đó là những người mong muốn không phải mang phục hình tạm tháo lắp trong thời gian lành thương. Các implant này có thể tạo ra sự ổn định tức thì cho phục hình sau thủ thuật xâm lấn tối thiểu. Vì tính dễ thay đổi và dễ đặt vào xương, mini implant đã cho thấy tính hữu dụng khi dùng như một yếu tố ổn định cho phục hình trung gian và khi sử dụng cố định như một phục hình chức năng trong thời gian lâu dài. Thời gian lành thường  cần thiết đối với việc đặt mini implant ngắn hơn thời gian đối với việc đặt implant thường qui 2 giai đoạn. Hơn nữa, mini implant có thể được dùng trong trường hợp implant truyền thống không thể thực hiện hoặc khi cần một loại hệ thống neo chặn khác.
h. Chịu lực implant tức thì đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Bệnh nhân suy giảm miễn dịch không thể chịu đựng phẫu thuật implant do tình trạng sức khỏe toàn thân và tại chỗ bị khiếm khuyết. Tiểu đường, bệnh loãng xương, suy giảm tạo máu, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải, bệnh béo phì, chứng nghiện rượu và thói quen hút thuốc là một số tình trạng sức khoe có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị implant, bất chấp qui trình chịu lực nào được thực hiện. Các nhà lâm sàng nên quan tâm đến bối cảnh và nguy cơ đi kèm với nhóm bệnh nhân này trước khi lên kế hoạch cho chịu lực tức thì trên implant. Đã có nhiều ý kiến ủng hộ cho rằng implant chịu lực tức thì có thể có tác dụng đặc biệt trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì kỹ thuật không đòi hỏi nhiều lần can thiệp có thể làm giảm đáng kể nguy cơ bệnh tật có thể xảy ra trong những lần phẫu thuật sau cùng.
Hút thuốc được xem là 1 yếu tố ảnh hưởng đến sự tồn tại và thành công của implant nha khoa. Nhiều nghiên cứu được xuất bản về việc chịu lực tức thì đã không cho thấy hút thuốc là yếu tố đáng kể, mặc dù có một nghiên cứu cho thấy mối quan hệ đáng kể giữa hút thuốc và thất bại implant. Trong nghiên cứu này, 97 implant với bề mặt không xử lý được đặt ở hàm trên của 46 bệnh nhân. Những bệnh nhân này nhận 25 phục hình bán phần cố định và 27 phục hình răng đơn lẻ. Kết quả cho thấy có mối liên quan giữa hút thuốc và mất các implant chịu lực tức thì, nhưng người ta nhấn mạnh rằng thất bại ban đầu xảy ra ở những implant có bề mặt láng. Vì vậy, nó có thể được kết luận rằng hút thuốc là 1 yếu tố nguy cơ lớn đối với thành công của implant bề mặt láng. Tuy nhiên, ảnh hưởng của hút thuốc trên implant bề mặt được xử lý thô nhám được xác định, mặc dù phần lớn bằng chứng dường như gợi ý không có mối liên quan giữa hút thuốc và thất bại implant.
i. Chịu lực tức thì sau kỹ thuật gia tăng thể tích xương
Thành công trong việc điều trị implant sau khi chịu lực tức thì đồng thời với tăng thể tích xương có thể là thách thức đối với các nhà lâm sàng. Phần lớn nghiên cứu ủng họ việc đợi một thời gian trước khi cho chịu lực trên implant nhằm tạo điều kiện cho sự trưởng thành của xương sau khi tăng thể tích xương. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác đã chứng minh kết quả thành công khi chịu lực implant tức thì được thực hiện đồng thời  với ghép xương. Tuy nhiên, những thông báo đó không cung cấp bằng chứng đủ mạnh, vì vậy nên cẩn thận trong việc chọn ca điều trị dựa trên vị trí, kích thước và hình dạng khiếm khuyết liên hệ đến implant, các quan tâm về khớp cắn và có đạt được độ ổn định ban đầu hay không. Ví dụ, McCarthy và cộng sự thông báo tỉ lệ thành công 80,25% khi các implant chịu lực tức thì được đặt đồng thời với phẫu thuật tăng thể tích xoang hàm.
KẾT LUẬN
Các nghiên cứu và thực nghiệm lâm sàng đã cho thấy chịu lực implant tức thì đạt được tỉ lệ thành công tương đương với tỉ lệ thành công được báo cáo với phương thức implant chịu lực trễ truyền thống.
Tuy nhiên, nên biết một điều quan trọng là để đạt được thành công có thể tiên đoán cao trong chịu lực implant tức thì, việc chọn lọc kỹ lưỡng các ca lâm sàng, kế hoạch điều trị kỹ lưỡng, kỹ thuật phẫu thuật tốt, kiểm soát đúng mức các yếu tố ảnh hưởng (ví dụ: yếu tố liên quan đến phẫu thuật, bệnh nhân, implant và khớp cắn) và thiết kế phục hình đúng là điều rất cần thiết.
Vì vậy, có thể hiểu rằng trong trường hợp không gây chấn thương khi chuẩn bị cấy ghép ở xương chất lượng tốt, đặt implant có bề mặt thô nhám với lực đặt đủ an toàn (35 Ncm), và thiết kế phục hình liên kết lại với nhau (khi có thể), trên bệnh nhân không hút thuốc, không xử dụng thủ thuật ghép xương đồng thời với đặt implant, thì việc chịu lực tức thì implant có thể là khả thi.

Để biết thêm chi tiết xin liên hệ Bệnh viện thẩm mỹ nha khoa AVA