Bệnh nha chu

Áp xe nha chu



ap-xe-nha-chu-viem-nuouÁp xe nha chu là một loại nhiễm trùng khu trú, có mủ của mô nha chu. Áp xe nha chu có thể là một đặc trưng lâm sàng phổ biến ở những bệnh nhân nha chu viêm mức độ trung bình hoặc tiến triển. Mặc dù áp xe nha chu thường gặp ở những bệnh nhân nha chu viêm không điều trị, nhưng một nghiên cứu hồi cứu gần đây lại cho thấy rằng nó cũng có thể xảy ra trên những bệnh nhân nha chu viêm đang điều trị duy trì. Bài tổng quan này tập trung đề cập về vấn đề phân loại áp xe nha chu, nhưng đồng thời cũng bàn luận về bệnh sinh và những đặc điểm lâm sàng của nó.

VI SINH HỌC

Streptococcus viridians là chủng vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong chất xuất tiết từ áp xe nha chu, khi sử dụng những kỹ thuật nuôi cấy hiếu khí. Đồng thời, trực khuẩn kỵ khí gram âm cũng là những chủng vi khuẩn chủ yếu trong áp xe nha chu được ghi nhận. Mặc dù không tìm thấy trong tất cả các trường hợp áp xe nha chu, nhưng các nghiên cứu đều xác nhận tần số cao của những vi khuẩn như: Porphyromanas gingivalis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum, Campylobacter rectus và Capnocytophaga spp, riêng Actinobacillus actinomycetemcomitans thì lại ít gặp. Việc không tìm thấy P. gingivalis tại vị trí áp xe sau khi điều trị “gợi ý” cho thấy liên quan mật thiết giữa nó và sự hình thành áp xe nha chu. Xoắn khuẩn cũng được tìm thấy với một tỉ lệ khá cao (trung bình 40.6% +/- 10.9%) trong áp xe nha chu khi xem dưới kính hiển vi quang trường đen. Các chủng Peptostreptococcus, Streptococcus milleri (S. anginosus và S. intermedius), Bacteroides cappillosus, Veillonella, B. fragilis và Eikenella corrodens cũng phân lập được. Nói chung, những nghiên cứu ghi nhận rằng các chủng vi khuẩn tìm thấy là tương tự các chủng vi khuẩn trong các túi nha chu sâu.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRONG VIỆC HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN ÁP XE NHA CHU.

Áp xe nha chu thường xuất phát từ những trường hợp nha chu viêm mạn tính tồn tại trước đó và kết tụ bởi sự thay đổi các chủng vi khuẩn dưới nướu và/hoặc tình trạng giảm sức đề kháng. Các yếu tố liên quan đến sự hình thành áp xe nha chu cấp tính bao gồm: 1. Túi nha chu bị bít, 2. Sang thương vùng chẽ, 3. Kháng sinh toàn thân và 4. Tiểu đường.

Túi nha chu sâu bị bít

Hầu hết các nhà nghiên cứu đều cho rằng áp xe nha chu hình thành là do tình trạng bít của túi nha chu. Tình trạng bít của túi nha chu sẽ làm giảm khả năng thanh thải các vi khuẩn và sự tích lũy các tế bào ký chủ. Hậu quả là nhiễm trùng sẽ lan từ túi nha chu vào mô nâng đỡ và khu trú nơi ấy. Hiện tượng phá hủy mô trong vùng áp xe được lý giải là do các bạch cầu đa nhân trung tính (là thành phần trong đội quân bảo vệ của cơ thể) phóng thích các enzym từ tiêu thể. Nguyên nhân của tình trạng bít tắt của các túi nha chu là do các yếu tố tại chỗ như nhồi nhét thức ăn, dị vật. Những tác nhân này làm cản trở sự dẫn lưu các chất xuất tiết hình thành do hiện tượng viêm của mô cận túi nha chu. Áp xe nha chu ở trẻ em rất hiếm khi xảy ra, và nếu có thì thường là do dị vật đâm vào mô nha chu lành mạnh trước đó.

Áp xe nha chu hình thành cũng có thể do không lấy sạch vôi trong điều trị túi nha chu. Trong những trường hợp này, thành nướu co lại gây bít túi và áp xe xảy ra ở vùng túi không bít (còn vôi). Một bệnh nhân khi điều trị nha chu mà hình thành áp xe cũng có khả năng do thao tác điều trị đã đưa vi khuẩn vào trong mô, gây ra hiện tượng xuất tiết mủ khu trú.

Sang thương vùng chẽ

Áp xe nha chu rất thường gặp ở vùng chẽ. Trong một nghiên cứu về tỉ lệ áp xe nha chu cấp, đã ghi nhận bằng chứng về lâm sàng và X quang của sang thương vùng chẽ là chủ yếu trong trường hợp áp xe nha chu ở răng cối. Ở một nghiên cứu khác, hầu hết áp xe nha chu đều xảy ra ở răng cối (37 trên 40 ca, chiếm 92,5%). Một nghiên cứu trong một phòng điều trị nha chu tư nhân cho thấy áp xe nha chu là nguyên nhân chính của việc nhổ răng cối. Hơn nữa, khi so sánh các răng mất do áp xe nha chu thì tỉ lệ có sang thương vùng chẽ là cao hơn.

Kháng sinh toàn thân

Trong một số trường hợp, áp xe nha chu đa ổ không thể lý giải bằng các yếu tố tại chỗ đơn thuần được và có lẽ việc dùng kháng sinh toàn thân đã kích hoạt sự hình thành áp xe. Đã có những nghiên cứu ghi nhận hiện tượng bệnh nhân viêm nha chu tiến triển không được điều trị đã xuất hiện áp xe nha chu chỉ một thời gian ngắn sau khi sử dụng kháng sinh toàn thân để đều trị một bệnh lý nhiễm trùng không phải từ miệng. Một trong những nghiên cứu cho thấy Bacteroides gingivalis, Fusobacterium nucleatum và Streptococcus intermedia là những chủng vi khuẩn chiếm ưu thế trong áp xe nha chu đa ổ. Và trong một nghiên cứu khác, thì phát hiện sự gia tăng có ý nghĩa của Staphylococcus aureus dưới nướu. Trên cơ sở những nghiên cứu trên, có vẻ rằng, kháng sinh toàn thân có thể dẫn đến bội nhiễm với các vi khuẩn cơ hội và kết quả là tạo nên những áp xe nha chu.

Tiểu đường

Các bệnh nhân tiểu đường thường dễ bị nhiễm trùng và họ cũng dễ bị áp xe nha chu. Những biến đổi hệ thống ở bệnh nhân tiểu đường có ảnh hưởng đến sự hình thành áp xe nha chu bao gồm giảm sức đề kháng do suy yếu khả năng miễn dịch tế bào, giảm các hoạt động ứng động/thực bào và diệt vi khuẩn. Ở bệnh nhân tiểu đường còn có những biến đổi mạch máu và chuyển hóa collagen mà điều này sẽ gia tăng sự hình thành áp xe. Sự gia tăng tương tác giữa những sản phẩm gốc từ glucose (advanced glycosylation end products: AGEs) và receptor của chúng (RAGE) được cho là cơ chế bệnh sinh của tình trạng gia tăng bệnh nha chu trên bệnh nhân tiểu đường. Hậu quả nghiêm trọng của tình trạng tăng đường huyết là hiện tượng oxy hóa và đường hóa các protein và lipid để hình thành các sản phẩm AGE tích lũy trong mô, huyết tương và nướu ở bệnh nhân tiểu đường.

Yếu tố khác

Những yếu tố khác liên quan đến áp xe nha chu bao gồm chấn thương ví dụ như thủng chân răng trong điều trị nội nha và những bất thường giải phẫu như trai men ở vùng chẽ và các răng lồng ở chân răng (invaginated root).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Những triệu chứng có thể biểu hiện trong áp xe nha chu bao gồm: sưng, đỏ, chảy mủ, răng liên quan trồi, lung lay và đau, ngay cả khi chạm nhẹ. Thi thoảng, bệnh nhân có thể sốt nhẹ. Những loại áp xe ảnh hưởng mô nha chu gồm áp xe nướu, áp xe nha chu, áp xe quanh thân răng và áp xe quanh chóp. Áp xe quanh chóp sẽ không đề cập ở đây và những thuật từ như áp xe bên răng, áp xe đỉnh có thể dẫn đến hiểu nhầm nên hiện nay không được dùng nữa.

Áp xe nướu

Áp xe nướu là một sang thương khu trú vùng nướu viền hoặc nướu gian răng sưng nhanh, đau và thỉnh thoảng xảy ra ở vùng nướu lành mạnh trước đó. Bệnh cảnh thường gặp là dị vật đâm vào nướu và một đáp ứng viêm cấp với biểu hiện sưng bóng, đỏ và đau. Trong vòng 24 – 48 giờ, sang thương sẽ gom tụ lại và chảy mủ khi chích và nặn ép. Nếu để tiến triển tự nhiên, sang thương sẽ tự vỡ. Ngoài ra cũng có thể có triệu chứng tăng cảm tủy (pulpal hypersensitivity).

Áp xe nha chu

Áp xe nha chu là tình trạng tích tụ mủ trong thành nướu của túi nha chu dẫn đến phá hủy các sợi collagen bám dính và tiêu hủy xương ổ răng lân cận. Áp xe nha chu thường liên quan với sự phức tạp của sang thương nha chu bao gồm các túi nha chu nhiều ngách, sang thương vùng chẽ, khiếm khuyết trong xương. Vôi răng thường phát hiện ở bề mặt chân răng. Sang thương có thể là dạng cấp hay mạn tính và áp xe cấp khu trú có thể diễn tiến thành mạn tính, nếu mủ dẫn lưu qua lỗ dò ở mặt ngoài của nướu hoặc vào túi nha chu.

Một áp xe nha chu cấp sẽ có biểu hiện sưng hình bầu dục của nướu dọc mặt ngoải của răng. Bề mặt nướu sưng bóng, đỏ. Trong hầu hết các trường hợp, mủ có thể chảy qua bờ nướu khi nặn ép nhẹ. Triệu chứng của áp xe nha chu cấp thay đổi từ mức độ hơi khó chịu đến sưng, đau dữ dội. Khi áp xe hình thành, bệnh nhân sẽ thường có dấu hiệu căng tức vùng nướu. Tình trạng viêm các cấu trúc nâng đỡ có thể làm răng lung lay và trồi lên. Lúc này, răng sẽ đau khi ăn nhai và khi gõ. Một số trường hợp, có thể sưng các hạch tương ứng trong vùng.

Nếu không điều trị, áp xe nha chu cấp có thể trở thành mạn tính. Một áp xe nha chu mạn tính có thể tồn tại trong một thời gian dài với bệnh sử xuất tiết mủ nhiều lần và đó là có thể là lý do bệnh nhân tìm đến nha sĩ. Biểu hiện thường gặp của áp xe nha chu mạn tính là một đường dò từ các cấu trúc sâu mở ra niêm mạc nướu dọc theo chân răng. Miệng lỗ dò có thể là một lỗ nhỏ rất khó phát hiện và bao phủ bởi một khối mô hạt nhỏ, hồng nhạt. Áp xe nha chu mạn thường không có triệu chứng. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có cảm giác đau âm ỉ, răng hơi trồi nhẹ và cứ muốn cắn chặt răng lại. Áp xe nha chu mạn tính có thể chuyển thành dạng cấp tính khi miệng lỗ dò bị bít.

Áp xe quanh thân răng

Áp xe quanh thân răng là hiện tượng tích tụ mủ bên trong phần nướu bao phủ thân răng của một răng chưa mọc hoàn toàn và thường là răng khôn hàm dưới. Phần vạt nướu bao phủ có dấu hiệu sưng đỏ. Nhiễm trùng có thể lan ra phía sau vào vùng khẩu hầu, lan vào phía trong vùng đáy lưỡi và ảnh hưởng các hạch lympho trong vùng. Bệnh nhân áp xe quanh thân răng thường có bệnh sử viêm quanh thân răng (còn gọi viêm lợi trùm) và có thể có dấu hiệu khó nuốt. Mức độ trầm trọng của viêm quanh thân răng và hình thành áp xe có liên quan đến sự gia tăng các mầm bệnh kỵ khí gram âm. Một số bệnh nhân có thể có triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi và tăng bạch cầu.

CHẨN ĐOÁN

Áp xe nha chu là loại bệnh phổ biến nhất trong các bệnh áp xe mô nha chu, và thường liên quan đến nha chu viêm trước đó. Mủ có thể dẫn lưu do thăm khám hoặc tự vỡ. Đa số các áp xe nha chu xảy ra từ túi nha chu, nhưng không phải lúc nào cũng dẫn lưu mủ trên cùng phía với túi nha chu. Ví dụ như túi nha chu ở mặt ngoài, nhưng áp xe nha chu lại ở mặt tiếp cận. Chụp phim X quang và đánh giá tình trạng tủy có thể cung cấp thêm thông tin trong việc đánh giá cơ chế bệnh sinh. Khảo sát tỉ lệ xoắn khuẩn trên kính hiển vi quang trường đen cũng có thể có giá trị.

KẾT LUẬN

Áp xe nha chu là một tình trạng nhiễm trùng có mủ của mô nha chu và thường gặp ở bệnh nhân viêm nha chu mức độ trung bình hay tiến triển. Các loại vi khuẩn liên quan chủ yếu là trực khuẩn kỵ khí và tương tự vi khuẩn trong túi nha chu sâu. Tuy nhiên, không phát hiện vi khuẩn nào là đặc hiệu cho áp xe nha chu. Một số yếu tố liên quan đến sự hình thành áp xe nha chu cấp tính bao gồm: túi nha chu bị bít, sang thương vùng chẽ, kháng sinh toàn thân và tiểu đường.

Việc chẩn đoán áp xe nha chu dựa trên bệnh sử, khám lâm sàng và X quang chẩn đoán. Áp xe nha chu cần chẩn đoán phân biệt với áp xe nướu và áp xe quanh chóp. Nếu áp xe chỉ giới hạn ở nưới viền hoặc nướu gian kẽ răng mà trước đó khỏe mạnh, kết hợp chấn thương hay di vật thì khả năng chắc chắn là áp xe nướu. Nếu áp xe liên quan đến răng chết tủy, thì khả năng đó là áp xe quanh chóp.

Nguồn: nhasisaigon.com